FORMULAIRE d'INSCRIPTION pour les COURSES INDIVIDUELLES
Nom * : Prénom * :
Année naissance * : Sexe : M F Nationalité : FRANCE ALGERIE ALLEMAGNE ANDORRE AUTRICHE BELGIQUE BULGARIE CHYPRE DANEMARK ESPAGNE ESTONIE FINLANDE FRANCE GRECE HONGRIE IRLANDE ITALIE KENYA LETTONIE LITUANIE LUXEMBOURG MALTE MAROC MAURICE (ILE) MAURITANIE MONACO PAYS BAS POLOGNE PORTUGAL ROUMANIE ROYAUME-UNI SENEGAL SLOVAQUIE SLOVENIE SUEDE SUISSE TCHEQUE (REPUBLIQUE) TUNISIE TURQUIE
Adresse * :
Code postal * : Ville * :
Téléphone : Adresse internet :
N° licence FFA : Club :
Nom Fédération :
N° licence : Club :
Présenter obligatoirement la licence valide lors du retrait du dossard.
Fournir obligatoirement lors du retrait du dossard un CERTIFICAT MEDICAL (ou une copie) de NON CONTRE INDICATION à la pratique de la course à pied en compétition, datant de moins de douze mois.
Course : COURSE des AS COURSE des BENJAMIN(e)S/MINIMES (1994 à 1997) COURSE des POUSSIN(e)S 1998 à 2001) COURSE des PETITS (2002 à 2008)
* : zone à saisir obligatoirement